Covid-19-pandemin har satt fokus på vårdpersonalens situation under kris. Denna debattartikel behandlar de utmaningar och lärdomar pandemin medfört, och åsikterna nedan är författarnas egna. Läs också debattsvaren från Stockholmsregionens finansregionråd Irene Svenonius (M) och från Vänsterpartiet i Region Stockholm.
Svensk strategi för pandemihantering hänvisar till läget i sjukvården. Restriktioner och vädjan till svenska folket att hålla distans och att hålla ut motiveras med att ”sjukvården går på knäna.” Utrustning och läkemedel går att relativt snabbt skala upp eller hålla i beredskapslager, men någon motsvarighet finns inte för kvalificerad intensivvårdspersonal att bemanna bäddarna. Om vi inte visste det tidigare så vet vi det nu, personalens uthållighet är en strategisk resurs för att klara en långvarig påfrestning.
Hur kommer det sig då att vi inte bemödar oss mer med åtgärder för att värna om vårdpersonalens uthållighet?
Kanske ligger förklaringen i att vi inte ställt om från att arbeta hårt under en extraordinär men begränsad händelse till att, som nu, hantera långvarig påfrestning. Men pandemin har inget slut inom räckhåll dit det går att skjuta upp återhämtning. Det finns inga marginaler som tillåter frånvaro, vare sig för sjukskrivningar eller uppsägningar. Det är en klen tröst att aktivera åtgärder för personalvård när skadan väl är skedd. Vare sig ur ett resursperspektiv eller etiskt kan det vara försvarbart.
Stridsvärde är ett unikt svenskt ord som beskriver individen eller gruppens fysiska och psykiska förmåga att lösa uppgiften. Vi har övat på det förut. Inte bara i Försvarsmaktens regi och under totalförsvarsövningar, också inom ramen för humanitär verksamhet och akademisk forskning finns det beprövad erfarenhet och verktyg för uthållighet och prestation under press och kaosliknande förhållanden. Kunskap finns dessutom för att anpassa verktygen till en specifik situation eller kontext. Det verkar dessvärre som om vi under pandemin glömt bort att använda dessa dyrt förvärvade lärdomar om åtgärder för att bibehålla stridsvärdet under långvarig påfrestning.
På Covid-IVA vid Södertälje Sjukhus fick vi undertecknade emellertid möjlighet att under vårvintern 2020 återupptäcka applikationen av begreppet stridsvärde.[1] I en såpass civil kontext som sjukvården var det inte givet att det militära begreppet skulle få fäste, men det gjorde det. Det näst intill självförklarande begreppet skänkte erkännande till personalen om att de stod inför något nytt och det gav dessutom möjligheter att identifiera och arbeta med ett aktivt förhållningssätt till påfrestning.
Hur det kom sig att vi arbetade tillsammans med personalens stridsvärde under pandemin var aningen slumpartat. En förutsättning var att sjukhusledningen gjorde en annan bedömning av läget än den på regional och nationell nivå. En slutsats var att det inte skulle räcka att hantera krisen eller yttre faktorer, organisationen och individer måste stärkas inifrån. Likt hur de köpte in skyddsutrustning som brukas i helt andra kontexter, bjöd de in annan kompetens och erfarenheter. Den tidiga formulering av vad som var Covid-IVAs centrala uppgift var att ge bästa möjliga vård plus målformuleringen att värna personalen. Resultatet blev också ett nytt sammansatt koncept och samverkande tillämpning av krisledning och personalvård för uthållighet.
Sett från fältet, i det här fallet IVA och operationsgolvet i Södertälje, är det uppenbart att personalens stridsvärde är avgörande för att bedöma pandemins påverkan på sjukvården.
Det är inte lika uppenbart eller framgår i beslutsunderlag eller mediarapportering. SKR till exempel har tagit fram ett kunskapsunderlag för fortsatt dialog om den hantering som krävs framåt och sammanfattningar av lärdomar från effekterna och hanteringen från våren 2020 fram till tidig höst. I rapporten står det att ”för att kunna förstå pandemins påverkan på hälso- och sjukvården behöver vi utgå ifrån den enorma omställning hälso- och sjukvården varit tvungen att göra för att möta det mycket kraftigt ökade vårdbehovet som covid-19 orsakat”.[2] Det står ingenting om hur personalens uthållighet är en faktor; inte vad som i sig orsakar påfrestningar eller kan avlasta. Fokus är volymerna av patientvård.
De flesta av oss känner igen kurvan över antal smittade och döda. Det mest använda exemplet för att mäta och beskriva belastningen på sjukvården är beläggningen på intensivvårdsavdelningarna. Våren 2020 krävdes en dubblering av intensivvårdsplatser med respirator.[3] Skillnaderna i landet var också stora. Som vi fick erfara nödgades Södertälje sjukhus fyrdubbla vårdproduktionen på intensivvårdsavdelningen under loppet av tre veckor. Men siffror säger inte allt.
Kurvan över antalet smittade personer som används för att visualisera läget ska inte förväxlas med hur belastningen är på sjukvården. En flack kurva eller platå betyder inte en situation med minskad belastning på intensivvården. I snitt vårdas en intensivvårdspatient 2-3 dagar, en patient med covid-19 blir i regel kvar 2-3 veckor. En platå innebär ett konstant inflöde; tillrinningen är fortfarande större än avrinningen. Till och med det som ser ut som en nedåtgående kurva innebär att avdelningarna hanterar en överbeläggning som varar så länge inskrivningar ligger över normalnivåer. Dessutom säger kurvan ingenting om personalens ork eller förutsättningar till återhämtning. Det blir därför direkt felaktigt om kurvan används som en bild av status i sjukvården, huruvida den går på knäna eller inte.
Det är remarkabelt att det saknas en gemensam medvetenhet och förståelse för vad belastningen består av när sjukvårdens kapacitet är så tydligt gränssättande. Tar vi inte reda på hur personalens förmåga att leverera vård påverkas, riskerar åtgärderna att bli därefter. När vi hört efter är bilden att tillgänglig personalvård allt som oftast byggt på ’mer av samma’, dvs liknande samtalsstöd, chefsstöd och råd som till vardags. En del insatser som förekommit kan även anses vara skadliga. Vilka moment, situationer och skälen till påfrestning har inte undersökts närmare och de åtgärder som satts in har sällan följts upp. På det årliga mötet i mars 2021 med Svenska Föreningen för Anestesi och Intensivvård (SFAI) framgick det till exempel att bland dryga 50 deltagare var det endast Södertälje sjukhus som svarade jakande på frågan om de arbetat systematiskt med personalens uthållighet och förebyggande åtgärder.
Vid det här laget kan vi konstatera att det har saknats tillgängliga kunskapsbaserade och anpassade åtgärder för personalvård under pandemin. Skälet är inte att den kunskapen inte finns. Ansvariga för krisberedskap på strategisk nivå borde haft och kunnat bidra med kunskap och handlingsplaner.
Vår enda slutsats är att det inte har skett en tillämpning av erfarenhet från andra kontexter av att hantera och avlasta den påfrestning som det innebär med en långvarig kris, till skillnad från krishantering i efterloppet av en specifik punkthändelse. Pandemin är inte en punkt, punkten visade sig vara en linje. Förutsättningarna för att löpa linan ut kräver andra insatser än de som varit tillgängliga.
På politisk nivå borde man ha vinnlagt sig om att värna den strategiskt viktiga resursen vars ’bära eller brista’ påverkar och motiverar restriktionerna (och dess konsekvenser). Det torde vara högsta angelägenhet från politiskt håll att efterfråga och med intresse följa upp hur vårdpersonalens psykosociala hälsa och systemets funktionalitet värnas.
Pandemin har gett oss, särskilt vården, ett stresstest. Vi vill mena att erfarenheten är allmängiltig. Den innehåller lärdomar och en föraning av vad som kommer krävas för att bygga upp vår nationella krishanteringsförmåga och totalförsvar. Så som vi hade stor nytta av kunskaper från att verka i en konflikt, kan det finnas erfarenheter för totalförsvaret att uttolka och utveckla från pandemin.
Det vi tänker närmast på är behovet av att reflektera kring vilka som finns att leda och ledas. De personer som ska fungera längst ut på linan, särskilt inom det civila totalförsvaret, har inte alltid själva valt eller valts ut för att klara påfrestningar som innebär vare sig akut stress, kumulativ stress eller fara för den egna personen. Deras situation, förutsättningar och förväntningar bör beaktas i kravställning och utformning av ledning och personalstöd. Utformningen av stöd för att de som leder i krisen ska hålla under hög påfrestning ställer särskilda krav. Vad påverkar och bygger deras stridsvärde? Kraven är höga på denna ofta i numerär lilla personalgrupp som längst ut på linan ska hantera det okända, påfrestningar och nya arbetsuppgifter som uppstår i och med krishanteringen och tillkommer utöver ordinarie uppgifter. Vi ser också att frågor om lojalitet och pålitlighet aktualiseras allteftersom personer krigsplaceras och deltar i den säkerhetsskyddade verksamheten. Pandemin visade med mer än önskvärd tydlighet hur upplevelsen av påfrestning kan leda till att en person tror att den måste byta jobb och att om det i tid inte fångas upp så förlorar organisationen en viktig resurs och moral i leden.
Vi har sett prov på hur samhället gjort stora ansträngningar och satsningar för att hantera pandemin. Nu testas vår resiliens, våra systems förmåga att absorbera störningar och samtidigt bibehålla basala funktioner. Hur gör vi då för att våra system och vår beredskap ska innefatta personalens stridsvärde?
Magdalena Robertsson Lind, M. Litt. International Security Studies, säkerhetsrådgivare och analytiker, grundare av Metis Services
Håkan Kalzén Överläkare, Medicine doktor, Verksamhetschef VO ANE/IVA, Södertälje sjukhus
Debatten undertecknas av det team som bildades på Södertälje sjukhus under våren 2020 för att värna om och stärka personalen som skulle möta pandemin.
Johan Robertsson Lind, Senior Advisor Human Security, grundare av Metis Services
Niclas Wisén, Leg.psykolog SME psykiskt stridsvärde
David Hellgren Svae, Överläkare, Medicinskt ledningsansvarig IVA, Södertälje sjukhus
Bengt Cederlund, Överläkare, våren 2020 Chefsläkare Södertälje sjukhus, numera registerägare Svensk Perioperativt register SPOR, Kliniskt verksam ANE/IVA Södertälje sjukhus
[2] https://www.icuregswe.org/globalassets/artiklar/pandemin_och_halso_och-sjukvarden.pdf Sida 9.
[3] Under 2019 var normaltillgången (medelvärde under tertial 1 och 3) på intensivvårdsplatser med respirator sammanlagt 512 stycken i Sverige. Under våren 2020 vårdades som mest cirka 560 patienter samtidigt inom svensk intensivvård för covid-19, totalt fick närmare 800 patienter intensivvård samtidigt när belastningen var som störst. Kapaciteten var som mest strax över 1100 omedelbart. Det vill säga mer än dubbelt så många intensivvårdsplatser som Sverige normalt har tillgång till och det fanns då en kapacitet att eskalera antalet ytterligare. https://www.icuregswe.org/globalassets/artiklar/pandemin_och_halso_och-sjukvarden.pdf, sida 9.